پیش بینی و تحلیل خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پست های ۴۰۰ کیلو ولت و اثر بخشی راه کارهای پیشنهادی

زمینه و هدف: امروزه، انسان به عنوان طراح، برنامه­ریز و کاربر سیستم­ها، تجهیزات و ماشین­آلات نقش بسیار مهمی در ایمنی آن­ها دارد. در یک سیستم پیچیده، رفتار کاربر، دارای پتانسیل بروز اشتباهاتی است که می­تواند توانمندی سیستم را تحت تأثیر قرار دهد. در پژوهش حاضر خطاهای انسانی اپراتورهای پست های 400 کیلوولت شناسایی ، تحلیل و اثر بخشی راه ­ کارهای کاهش آن بررسی گردیده است.   روش بررسی: پس از شناسایی مشاغل کلیدی اثرگذار بر پایداری صنعت برق ، شغل اپراتور پست­های 400 کیلو­ و لت به عنوان پست حساس و کلیدی انتخاب گردید و با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف (hta) تحلیل گردید. همچنین با استفاده از روش تحلیل نظام­مند، پیش­بینی و کاهش خطای انسانی ( sherpa) ، خطاهای احتمالی اپراتور پیش بینی، تحلیل و اثر بخشی راه­های کنترل آن مطالعه شد.   یافته­ها: نتایج بدست آمده نشان داد که در 107 مورد خطای پیش بینی شده در 6 وظیفه اصلی و 61 زیروظیفه اپراتور کنترل پست 400 کیلوولت، بیشترین نوع خطا، خطای عملکردی و بیشترین خطای پیش بینی شده مربوط به وظیفه انجام مانور می­باشد. نتایج همچنین نشان داد که حدود 95 درصد از ریسک­های ناشی از خطاهای شناسایی شده، در سطح غیر قابل قبول و نامطلوب هستند . درصورت بکارگیری روش­های کنترلی پیشنهادی پیش بینی می گردد ریسک های غیر قابل قبول به صفر و ریسک های نامطلوب به 5/7 درصد کاهش یابد.   بحث و نتیجه گیری: با روش تحلیل نظام­مند پیش بینی و کاهش خطای انسانی (sherpa) می توان خطاهای انسانی در اتاق های کنترل را شناسایی و تحلیل کرد و آن ها را کاهش داد.